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柳叶刀丨肺动脉高压:单一疗法还是联合治疗?

发布日期:2019-09-03 20:59   来源:未知   阅读:
 

  肺动脉高血压(PAH) 尽管已经在治疗上取得了大量进展,但仍然是无法治愈的,威胁生命的一种疾病。目前的主要治疗目标是对疾病的控制和管理,其中包括无右心衰竭临床症状或体征的稳定机能水平,以及无疾病进展的肺动脉高压患者。

  使用单一疗法,如内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶激活剂、环前列腺素类似物或受体激动剂等PAH药物很少能实现这些治疗目标,尤其是不经长期治疗。

  因此,以不同路径为靶向的联合治疗已经被研究了多年,手机六合现场开奖结果,但这种治疗方式疗效不一。直到最近,大量的随机对照试验提供的可靠的证据显示,联合治疗可以改善PAH患者的无进展生存率。

  然而,目前尚不清楚联合疗法是否也能改善患者的长期生存率。PAH的研究集中于通常伴随运动能力衰减的首次临床恶化患者,或因PAH并发症而进入医院的患者。首次发作立即死亡的病例是比较罕见的,因为一旦患者发生了提前预期的事件, 就会停止服用指定的实验药物,接受其他有效的药物或治疗。这种方法强制性的减少了患者病情恶化甚至死亡的风险,但这也使得这些研究几乎不可能显示其在改善生存率方面的优势。这种情况可以使用meta分析来解决。

  Annie Lajoie和他的同事们发表在柳叶刀上发表了一篇meta分析,比较了联合治疗vs单一药物治疗肺动脉高压的疗效。这篇分析纳入了最近的研究,以及来自17项研究的4095例患者。

  然而,尽管联合治疗确实改善了患者的相关预后,但我们还不能说它也改善了生存率,尽管这似乎是可能的。

  Lajoie和同事的研究并非没有缺陷。meta分析增加了所涉及到试验的限制以及实验外的其他限制。

  17项研究中包括了13项持续12到24周的短期研究。同时研究中用了不同的药物,患者的群体和终点的选择也都不同。尽管作者提到,在临床恶化方面,根据药物分类,联合药物治疗的疗效是一致的,但进一步观察数据,此结果不应该是广义的。在应用内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶- 5抑制剂,和前列环素受体激动剂后,临床恶化事件显著下降,且是稳定的,但是吸入或者口服环前列腺素类似物并无改善。

  在临床上,同类药物也可能有不同的临床预后。在研究中,预先给病人用磷酸二酯酶- 5抑制剂西地那非,添加内皮素受体拮抗剂——波生坦,并未改善患者的无进展生存率,而添加另一种内皮素受体拮抗剂,马西替坦,则有效。

  口服或吸入前列环素类似物作为附加治疗并不能改善临床相关预后,但口服前列环素受体激动剂selexipag,则能降低使用磷酸二酯酶-5抑制剂或内皮素受体拮抗剂(或者两者都用)进行预处理的患者的临床恶化风险。

  重要的是,Lajoie和他的同事们通过meta分析反复强调了有很大比例的患者尽管接受了联合治疗,但仍发生疾病进展。因此,为了进一步改善PAH患者的预后,我们需要新的药物或我们必须更好地利用我们已有的药物。

  在过去,序贯联合疗法是治疗PAH的标准疗法;即开始时使用单一疗法,当治疗目标未达到或患者病情恶化时,升级疗法。同时,大多联合疗法的研究也用了序贯疗法。

  一些研究已经探讨了初始二联、甚至三联的联合疗法。初始接受联合疗法的患者的血流动力学、心脏生物标志物以及运动能力的早期改变,相较于单一药物治疗或附加方法治疗的患者,变化更加显著,长期疗效更佳。

  这些结果表明,病人的恢复情况可能取决于医生最初的治疗选择。似乎可想象的是,使用最初的治疗方法,可使血流动力学得到改善,就可以更好地预知疾病的严重程度,而且更利于患者的长期预后。

  我们现在已经有证据证明,联合治疗可以延缓PAH的进展。目前PAH患者正在增加,尽管还没有有效的治疗方式,但是Lajoie和同事的分析已经可以确定长期实现疾病的控制。

  如果我们能确保在正确的时间,对适合的病人进行正确的药物联合治疗,我们或许可以做得更好。